SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
……………… SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜNE
………………SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİNE
………………………………………. tarihleri arasında almış olduğum iş sağlığı ve güvenliği hizmetleri bedeli hakkında düzenlemiş olduğum fatura ektedir. Fatura bedelinin, İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununun 7 nci maddesi gereği başvuru formunda belirtilen IBAN numarasına ödenmesini talep ederim.
..…./…../....
Adı-Soyadı
İmza