İŞVERENİN KENDİ İŞYERİNDE YAPACAĞI ÇALIŞMA TAAHHÜTNAMESİ
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ve ilgili yönetmeliklerden doğan yükümlülükler kapsamında bilgileri aşağıda mevcut bulunan ………………………….. SGK Sicil numaralı ve ……………………….unvanlı işyerimde işveren olmamın yanında aynı zamanda aşağıda belirtilen görevi de ifa edeceğimi beyan ve taahhüt ederim.
Üstlenilen görev:
İşyeri hekimliği İş güvenliği uzmanlığı Diğer sağlık personeli
İşverenin :
Adı ve Soyadı :
T.C. Kimlik No :
Mesleği / Diploma Tarih ve No :
Belge Tarih ve No :
Sertifika sınıfı :
İkamet Adresi :
Tel No :
Faks No :
E-posta :
İşyerinin
Unvanı :
Adresi :
Tel No :
Faks No :
E-posta :
Vergi No :
Vergi Dairesi :
Faaliyet alanı :
SGK Sicil No :
Çalışan sayısı :
Çalışma Süresi (Saat/Ay) :
Çalıştığım İşler/İşyerleri (Çalışılan her işyeri için ayrı ayrı yazılacaktır.)
Unvanı :
Adresi :
Faaliyet alanı :
SGK Sicil No :
Çalışma Süresi (Saat/Ay) :
Tarih
İşveren
İmza - Kaşe