KAMU PERSONELİNİN GÖREVLENDİRİLMESİ
T.C.
……………………………………….
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ve ilgili yönetmeliklerden doğan yükümlülükler kapsamında …………………………..(Görevli olduğu birim)’ de görev yapan …………… T.C. kimlik numaralı ………………………..’ ın aşağıda bilgileri yazılı olan biriminde …………………………. olarak .............. makamının ………tarih, …….. sayılı oluru ile görevlendirilmiştir.
Birim Amiri
Adı Soyadı
İmza
İŞYERİ HEKİMİNİN
Adı ve Soyadı :
T.C Kimlik Numarası :
Sicil Numarası :
Sertifika Tarihi :
Sertifika Numarası :
Adres :
E-posta :
Ev Telefonu :
İş Telefonu :
Cep Telefonu :
İmza :
ÇALIŞTIĞI KURUMUN
Unvanı :
Adresi :
İŞYERİ HEKİMİ OLARAK GÖREVLENDİRİLDİĞİ KURUMUN (Her bir Kurum için ayrı ayrı doldurulacaktır.)
Unvanı :
Adresi :
SGK Sicil Numarası :
Tehlike Sınıfı :
Çalışan Sayısı :
Görevlendirildiği Süre (Saat/Ay):