|
EK-VII (GÖZLEM KÂĞIDI)
|
GÖZLEM KÂĞIDI
...................İşyeri
Emzirme Odası
Çocuk Bakım Yurdu
|
Adı, Soyadı:
|
|
|
Kayıt numarası:
|
|
|
Yatak numarası:
|
|
|
Yaşı ve doğum yeri:
|
|
|
Kan grubu:
|
|
|
Girdiği tarih:
|
|
|
Girişte boyu ve kilosu:
|
|
|
Tamamen çıkarıldığı tarih:
|
|
|
Çıkışta boyu ve kilosu:
|
|
|
Çıkarıldığı tarihteki genel sağlık durumu:
|
|
|
Çıkış nedeni:
|
|
|
Kiminle çıktığı:
|
|
|
ANASININ
|
|
|
Adı, Soyadı:
|
|
|
Yaşı ve doğum yeri:
|
|
|
Ev adresi:
|
|
|
İşyeri numarası:
|
|
|
BABASININ
|
|
|
Adı, Soyadı:
|
|
|
Yaşı ve doğum yeri:
|
|
|
Ev adresi:
|
|
|
İşyeri numarası:
|
|
|
|