1. No ………….(Ürünü diğerlerinden ayırarak tanımlayan numara):
2. İmalatçının veya yetkili temsilcisinin adı ve adresi:
3. Bu uygunluk beyanı, imalatçının (veya ürünün kurulumunu gerçekleştiren kişinin) kendi sorumluluğu altında düzenlenmiştir. (İmalatçının veya kurulumu yapanın adı):
4. Beyanın konusu (İzlenebilirliğe yarayacak şekilde ürünün tanımını yapınız. Uygun olan durumlarda bir fotoğraf eklenebilir.):
5. Yukarıda tarif edilen beyan konusu, aşağıda belirtilen mevzuata uygundur. (Mevzuatın adı): …………………………………………………………….
6. Kullanılan ilgili uyumlaştırılmış ulusal standartlara atıflar veya uygunluğu beyan edilen teknik şartnamelere atıflar:
7. Müdahil olan ve ……………. belgesini düzenleyen onaylanmış kuruluşun adı ve kimlik kayıt numarası (uygunluk değerlendirme faaliyetinin türünün tarifiyle birlikte yazılacak)
8. Ek bilgi:
.......................................... için ya da adına imzalanmıştır.
(Yeri ve düzenleniş tarihi)
(Ad, görev/unvan) (imza)