İşyerinin:
Unvanı:
SGK/Bölge Müdürlüğü Sicil No:
Adresi:
Tel ve Faks No: E-posta:
İşkolu:
İşçi sayısı: Erkek: Kadın: Genç: Çocuk: Toplam:
|
Sıra No.
|
Yapılan çalışmalar
|
Tarih
|
Yapan Kişi ve Unvanı
|
Tekrar Sayısı
|
Kullanılan Yöntem
|
Sonuç ve Yorum
|
|
1
|
Risk değerlendirmesi
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Ortam ölçümleri
|
|
|
|
|
|
|
3
|
İşe giriş muayeneleri
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Periyodik muayeneler
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Radyolojik analizler
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Biyolojik analizler
|
|
|
|
|
|
|
7
|
Toksikolojik analizler
|
|
|
|
|
|
|
8
|
Fizyolojik testler
|
|
|
|
|
|
|
9
|
Psikolojik testler
|
|
|
|
|
|
|
13
|
Eğitim çalışmaları
|
|
|
|
|
|
|
14
|
Diğer çalışmalar
|
|
|
|
|
|
Tarih
İş Güvenliği Uzmanı İşveren İşyeri Hekimi
İmza İmza İmza