OSGB:
Unvanı:
Yetki Belgesi Tarih ve No:
Adresi:
Tel No:
Faks No:
E-posta:
SGK/Bölge Müdürlüğü Sicil No:
Vergi Dairesi/Sicil No:
İşyerine verilecek iş güvenliği uzmanlığı hizmet süresi:
İşyerine verilecek işyeri hekimliği hizmet süresi:
İşyerine verilecek poliklinik hizmeti: … Yok … Var Süresi:
Hizmet verilecek işyerinin:
Unvanı:
Adresi:
Tel No:
Faks No:
E-posta:
SGK/Bölge Müdürlüğü Sicil No:
Vergi Dairesi/Sicil No:
Faaliyet alanı:
Tehlike sınıfı:
İşçi sayısı:
Hizmet verecek işyeri hekiminin:
Adı ve Soyadı:
T.C. Kimlik No:
SGK No:
Diploma Tarih ve No:
Diploma Tescil Tarih ve No:
Belge Tarih ve No:
*Hizmet verecek iş güvenliği uzmanının:
Adı ve Soyadı:
T.C. Kimlik No:
SGK No:
Mesleği:
Diploma Tarih ve No:
Belge sınıfı Tarih ve No:
(*Sanayiden sayılan işyerleri için doldurulur.)
İş bu sözleşme İş Sağlığı ve Güvenliği Hizmetleri Yönetmeliği hükümlerine göre müştereken imzalanmıştır.
Tarih
OSGB İşveren
İmza İmza