|
İŞYERİNİN :
Unvanı:
SGK/Bölge Müdürlüğü Sicil No:
Adresi:
Tel No:
Faks No:
E-posta:
|
|
|
İŞÇİNİN :
Adı ve soyadı:
T.C.Kimlik No:
Doğum Yeri ve Tarihi:
Cinsiyeti:
Eğitim durumu:
Medeni durumu: Çocuk sayısı:
Ev Adresi:
Tel No:
Mesleği:
Yaptığı iş:
Çalıştığı bölüm:
Daha önce çalıştığı yerler:
İşkolu : Yaptığı iş: Giriş-çıkış tarihi:
1.
2.
3.
Özgeçmişi :
Kan grubu:
Konjenital/kronik hastalık:
Bağışıklama:
- Tetanoz:
- Hepatit:
- Diğer:
Soy geçmişi:
Anne : Baba : Kardeş : Çocuk:
|
TIBBİ ANAMNEZ :
1. Son bir yıl içinde aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini geçirdiniz mi?
Hayır Evet
- Balgamlı öksürük
- Nefes darlığı
- Göğüs ağrısı
- Çarpıntı
- Sırt ağrısı
- İshal veya kabızlık
- Eklemlerde ağrı
2. Son bir yıl içinde aşağıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdiniz mi?
Hayır Evet
- Kalp hastalığı
- Şeker hastalığı
- Böbrek rahatsızlığı
- Sarılık
- Mide veya on iki parmak ülseri
- İşitme kaybı
- Görme bozukluğu
- Sinir sistemi hastalığı
- Deri hastalığı
- Besin zehirlenmesi
3. Son bir yıl içinde hastanede yattınız mı?
Hayır Evet ise tanı…...............................................................................
4. Son bir yıl içinde önemli bir ameliyat geçirdiniz mi?
Hayır Evet ise nedir?….............................................................................
5. Son bir yıl içinde iş kazası geçirdiniz mi?
Hayır Evet ise nedir?…...........................................................................
6. Son bir yıl içinde meslek hastalıkları şüphesi ile ilgili tetkik veya muayeneye tabi tutuldunuz mu?
Hayır Evet ise sonuç…...........................................................................
7. Son bir yıl içinde Maluliyet aldınız mı?
Hayır Evet ise nedir ve oranı…............................................................
8. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz?
Hayır Evet ise nedir…....................................................................................
9. Sigara içiyor musunuz?
Hayır Bırakmış ….......ay/yıl önce ..........ay/yıl içmiş ......adet/gün içmiş
Evet ….......yıldır …...........adet/gün
10. Alkol alıyor musunuz?
Hayır
Bırakmış …...........yıl önce …...........yıl içmiş ...........sıklıkla içmiş
Evet …............yıldır …...........sıklıkla
FİZİKİ MUAYENE SONUÇLARI :
a) Duyu organları
- Göz
- Kulak-Burun-Boğaz
- Deri
b) Kardiyovasküler sistem muayenesi
c) Solunum sistemi muayenesi
d) Sindirim sistemi muayenesi
e) Ürogenital sistem muayenesi
f) Kas-iskelet sistemi muayenesi
g) Nörolojik muayene
ğ) Psikiyatrik muayene
h) Diğer
-TA: / mmHg
-Nb: / dk.
-Boy: Kilo: BMI:
LABORATUVAR BULGULARI :
a) Biyolojik analizler
- Kan
- İdrar
b) Radyolojik analizler
c) Fizyolojik analizler
- Odyometre
- SFT
c) Psikolojik testler
- Diğer
KANAAT VE SONUÇ :
1- ……………………………………………………………….işinde/işyerinde bedenen çalışmaya elverişlidir.
2- Raporda işaret edilen arızalar tedavi edilmek şartıyla elverişlidir. ……/……/……
İMZA
Adı ve Soyadı
Diploma Tarih ve No:
Diploma Tescil Tarih ve No:
İşyeri Hekimliği Belgesi Tarih ve No: