TSM :
Adı:
Yetki Belgesi Tarih ve No:
Adresi:
Tel No:
Faks No:
E-posta:
SGK/Bölge Müdürlüğü Sicil No:
Vergi Dairesi/Sicil No:
İşyerine verilecek işyeri hekimliği hizmet süresi:
Görevlendirilen işyeri hekiminin :
Adı ve Soyadı:
T.C. Kimlik No:
SGK Sicil No:
Diploma Tarih ve No:
Diploma Tescil Tarih ve No:
Belge Tarih ve No:
Uzmanlık alanı:
İSG hizmeti vereceği süre:
E-posta:
Hizmet verilecek işyerinin :
Unvanı:
Adresi:
Tel No.:
Faks No.:
E-posta:
SGK/Bölge Müdürlüğü Sicil No.:
Vergi Dairesi/Sicil No.:
Faaliyet alanı:
Tehlike sınıfı:
İşçi sayısı:
İş bu sözleşme İşyeri Hekimlerinin Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik hükümlerine uyulmak üzere müştereken imzalanmıştır.
Tarih
TSM adına İşveren
İmza İmza