İşverenin unvanı:
İşyeri Bölge Müd.No :
İşyerinin adresi (İl, İlçe, Mevki) :
İşyerinin telefon numarası:
İşverenin (tebligat adresi) :
Tel No :
Toplam işçi sayısı: Yer altı: Yerüstü :
Elde edilen madenin/cevherin cinsi:
Yan taşın cinsi :
Üretim yöntemi :
Üretim miktarı(Ton veya m3 /yıl) :
İşyerinin en faal olduğu aylar :
İşyerinin faal olmadığıaylar :
İşyerinin ruhsat numaraları(Maden dairesi veya özel idare):
Ruhsat tarihi ve müddeti :
EK 2- (Değişik:RG-26/2/2000-23976)
Özelliği Olan Kayaç veya Mineraller Eşik Sınır Değerleri (ESD)
Kayaç-mineral ESD
Asbest:
Krizotil 0,6 lif / cm3
Diğer türler ve asbest içeren kayaçlar 0,3 lif / cm3
EK 3- (Değişik:RG-26/2/2000-23976)
ILO UluslararasıPnömokonyoz Değerlendirme Kategorisi Çizelgesi
0. Kategori : 0/- 0/0 0/1
I. Kategori : 1/0 1/1 1⁄2*
II. Kategori : 2/1 2/2 2/3
III. Kategori : 3/2 3/3 3/+
*Büyük opasiteye doğru gelişme varsa (ax,A,B,C) II.Kategori ve üzeri gibi işlem görür.
EK 4- (Değişik:RG-26/2/2000-23976)
Pnömokonyoz Değerlendirme İşçi Gözlem Formu
No :
Tarih :
1.İşyeri Unvanı, adresi :
2 .İşçi adı, soyadı :
3. İşçi sigorta no :
4. İkametgah adresi :
5. Doğum yeri :
6. Yaşı :
7. Cinsiyeti :
8. Öğrenim durumu :
9. Çalıştığıbölüm :
10.Yaptığıiş :
11. Meslek öyküsü :
İşkolu Bölüm/yaptığıiş Süre Tarih
12. Sağlık yakınmaları Hayır Sürekli Bazen Süresi
Öksürük
Balgam
Hırıltılısolunum
Göğüste sıkıntıhissi
Solunum zorluğu
Nefes darlığı
Hemoptizi
13. Daha önce akciğer hastalığıgeçirdi mi?
Hayır ( ) Evet ( ) Nedir:
14. Başka önemli hastalık geçirdi mi?
Hayır ( ) Evet ( ) Nedir:
15. Aşağıdakilerden hangilerini geçirdi?
Meslek hastalığıHayır ( ) Evet ( ) Nedir:
İşKazasıHayır ( ) Evet ( ) Nedir:
16. Sigara Kullanma alışkanlığı
Hayır ( )
Evet ( ) Paket/gün ( ) Yıl ( )
Bırakmış( ) Paket/gün ( ) Yıl önce ( ) Yıl içmiş( )