|
EK -VI ( GÖZLEM KAĞIDI )
|
...................İşyeri
Emzirme Odası
Çocuk Bakım Yurdu
Anaokulu
|
Adı,Soyadı:
|
|
|
Kayıt numarası:
|
|
|
Yatak numarası:
|
|
|
Yaşı ve doğum yeri:
|
|
|
Kan grubu :
|
|
|
Girdiği tarih :
|
|
|
Girişte boyu ve kilosu:
|
|
|
Tamamen çıkarıldığı tarih :
|
|
|
Çıkışta boyu ve kilosu:
|
|
|
Çıkarıldığı tarihteki genel sağlık durumu :
|
|
|
Çıkış nedeni:
|
|
|
Kiminle çıktığı :
|
|
|
ANASININ
|
|
|
Adı, Soyadı :
|
|
|
Yaşı ve doğum yeri:
|
|
|
Ev adresi :
|
|
|
İşyeri numarası :
|
|
|
BABASININ
|
|
|
Adı,soyadı:
|
|
|
Yaşı ve doğum yeri:
|
|
|
Ev adresi :
|
|
|
İşyeri numarası :
|
|
|
|